Author: Zbigniew Tokarz
Last saved by: Maria Markut-Malinowska

Raszyn, dnia ............................................
.......................................................................
(imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy)

.......................................................................

.......................................................................
                                (adres)

.......................................................................
         (nr telefonu/adres e-mail )^1)
Wójt Gminy Raszyn
ul. Szkolna 2A
05-090 Raszyn

Wniosek o rozgraniczenie nieruchomości

Zwracam się z prośbą o dokonanie rozgraniczenia nieruchomości położonej w miejscowości ……………………………………… oznaczonej w ewidencji gruntów i budynków jako działka ewidencyjna nr ………….………… obręb ……..………………….…………… z nieruchomością sąsiednią oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka ewidencyjna nr ………….………… obręb ……..………………….…………… .

………………………………….………………….
    (data, podpis wnioskodawcy)

Do wnioski należy dołączyć:
1.	aktualny odpis z Księgi Wieczystej lub inny dokument potwierdzający tytuł prawny
2.	aktualny wypis z rejestru ewidencji gruntów i budynków
3.	poświadczoną kopię mapy zasadniczej ze wskazaniem granicy podlegającej rozgraniczeniu
4.	odpis KRS (gdy właścicielem jest osoba prawna)

^1) Dane nieobowiązkowe, przy czym ich podanie może ułatwić kontakt w celu rozpatrzenia wniosku i załatwienia sprawy.

Klauzula Informacyjna zgodna z Art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE Dz.Urz.UE. L 2016 Nr 119/1 (dalej RODO)
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest Gmina Raszyn z siedzibą w Raszynie, Szkolna 2a, 05-090 Raszyn reprezentowana przez Wójta Gminy Raszyn, e-mail: ratusz@raszyn.pl, tel. 22 701 77 77.
2.	W sprawach dotyczących przetwarzania przez nas Państwa danych osobowych możecie się Państwo kontaktować się z wyznaczonym przez Administratora inspektorem ochrony danych osobowych  za pośrednictwem adresu e-mail: iod@raszyn.pl  lub pisemnie na adres siedziby Administratora.
3.	Dane osobowe będziemy przetwarzać w celach: 
a.	wypełnienia obowiązków prawnych,
b.	realizacji umów,
c.	w pozostałych przypadkach dane są przetwarzane na podstawie wcześniej udzielonej zgody w zakresie i celu określonym w treści zgody,
d.	na podstawie: 
I.	wyrażonej przez Państwa zgody (art. 6 ust. 1 lit. a RODO),
II.	w związku z wykonywaniem zapisów zawartych w umowach (art. 6 ust. 1 lit. b RODO),
III.	w związku z realizacją obowiązków prawnych (art. 6 ust. 1 lit. c RODO),
IV.	w związku z wykonywaniem zadań realizowanych w interesie publicznym lub sprawowania władzy publicznej (art. 6 ust. 1 lit. e RODO).
4.	W związku z przetwarzaniem danych w celach o których mowa w pkt. 3 odbiorcami Państwa danych osobowych będą organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa oraz osoby posiadające dostęp do informacji publicznej w trybie ustawy o dostępnie do informacji publicznej, w przypadku w którym nie zachodzi podstawa do ograniczenia dostępu zgodnie z art. 5 Ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. z 2020 r. poz. 2176 z póź. zm.).
5.	W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługują Pani/Panu następujące uprawnienia: 
a.	prawo dostępu do danych osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych,
b.	prawo do żądania sprostowania (poprawiania) danych osobowych – w przypadku gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne,
c.	prawo do żądania usunięcia danych osobowych (nie dotyczy przypadków określonych w Art. 17 ust. 3 RODO),
d.	prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych,
e.	prawo do przenoszenia danych,
f.	prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych.
6.	W przypadku, gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie zgody osoby na przetwarzanie danych osobowych (art. 6 ust. 1 lit a RODO), przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie przy czym jej wycofanie nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
7.	Państwa dane nie będą przekazane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.
8.	Państwa dane będą przechowywane przez okres wynikający z celów przetwarzania opisanych w pkt. 3, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.
9.	Przysługuje Państwu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego w sposobie i trybie określonym w przepisach RODO oraz Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 10 maja 2018 roku  (Dz. U. z 2019 r. poz. 1781). Adres organu nadzorczego: Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
10.	Państwa dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
11.	Podanie danych jest obowiązkiem ustawowym wynikającym z art. 63 § 2 ustawy z dnia 14.06.1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 735 z póz. zm.). Osoba, której dane dotyczą jest zobowiązana do ich podania w celu uczestnictwa w postępowaniu administracyjnym. Niepodanie danych powoduje niemożliwość uczestniczenia w postępowaniu administracyjnym.
12.	Podanie danych osobowych jest konieczne dla zawarcia i realizowania umowy. Niepodanie danych osobowych powoduje niemożliwość zawarcia i realizacji umowy.

Zapoznałam/łem się i akceptuje treść powyższego oświadczenia o ochronie danych osobowych.

………………………………….………………….
    (data, podpis wnioskodawcy)