Title: Raszyn,…………………………………
Author: Urząd Gminy Raszyn
Last saved by: Paweł Piotrowski

Raszyn,………………………………….. r.
.......................................................
(imię i nazwisko)

......................................................
(adres)

......................................................

......................................................
(telefon)

OŚWIADCZENIE
	oświadczam, że:
⃣	 	 posiadam ważne (prawomocne) pozwolenie na budowę obiektu umieszczanego w pasie drogowym – wydane przez właściwy organ administracji architektoniczno – budowlanej, znak: ……………..……… z dnia …………………
⃣	 	dokonałem/am* zgłoszenia budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno – budowlanej i organ nie zgłosił sprzeciwu,
………………..……………………….………………………..…………………………………
⃣	     zamierzam budowę przyłączy elektroenergetycznych*, wodociągowych*, kanalizacyjnych*, gazowych*, cieplnych* lub telekomunikacyjnych*, dla których sporządzono plan sytuacyjny na kopii aktualnej mapy zasadniczej lub mapy jednostkowej przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego 

……………………………………………………………………………………………………

dotyczy…………………………..……………………….…………………………………..……
^(wymienić ^rodzaj ^budowy,  ^robót ^lub ^obiektu ^budowlanego ^umieszczanego ^w ^pasie ^drogowym)
………………………………………………………………...…………………………………
W pasie drogowym drogi / ulicy ……………………………………….…………. w zakresie działki numer ewidencyjny …………………………………………………  w miejscowości ……………………………………
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej (artykuł 233 kodeksu karnego) potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych umieszczonych powyżej.

………………………………………………………..
^(podpis)
*niepotrzebne skreślić