OŚGK-       /         /	Raszyn, dnia ..........................
..........................................................
Imię i nazwisko
..........................................................
..........................................................
adres
..........................................................
telefon/fax
WÓJT GMINY RASZYN
ul. Szkolna 2a
05-090 Raszyn

OŚWIADCZENIE
o posiadaniu tytułu prawnego oraz zgodności prac z prawem budowlanym

Oświadczam, iż posiadam tytuł prawny (własność, użytkowanie wieczyste,  użytkowanie lub inny) ......................................................
do obiektu budowlanego (budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek garażowy, wiata, altana, inny) …………………………………………………....
znajdującego się na działce o nr ew. ………………………………….,
położonego przy ul …………………………………………………….,
w miejscowości ………………………………………….……………, w gminie Raszyn
oraz, że prace budowlane związane z wymianą elementów zawierających azbest będą wykonywane zgodnie z przepisami prawa budowlanego.
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233  1 Kodeksu Karnego za składanie nieprawdziwych informacji i zatajenie prawdy oświadczam, że zawarte w oświadczeniu dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Wiarygodność podanych w oświadczeniu danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.

      							 	.....................................................     
                                                                                 			 	 /podpis/

Załączniki:

1) Kopia dokumentu potwierdzającego posiadanie tytułu prawnego,
2) Kopia dokumentu potwierdzającego wypełnienie obowiązków nałożonych ustawą Prawo Budowlane.